Vasculiti

Con il termine vasculite si indica un gruppo eterogeneo di malattie caratterizzate dall’infiammazione dei vasi sanguigni. In una vasculite, la parete dei vasi (arterie, vene o capillari) viene infiltrata dalle cellule del sistema immunitario, che la danneggiano e ne alterano la funzione. Le cause possono essere varie: esistono vasculiti primitive (autoimmuni, in cui il sistema immunitario attacca i vasi per errore senza una causa esterna apparente) e vasculiti secondarie a infezioni, reazioni a farmaci o ad altre malattie. In molti casi di vasculiti primitive, l’eziologia resta sconosciuta; si ipotizza un mix di predisposizione genetica e fattori ambientali scatenanti. Le vasculiti sono classificate in base al calibro dei vasi colpiti: alcune interessano i vasi di grosso calibro (come l’arterite gigantocellulare alle arterie temporali del capo, o l’arterite di Takayasu all’aorta), altre i vasi di medio calibro (come la poliarterite nodosa, che colpisce arterie di organi come reni, intestino, nervi periferici) e altre ancora i piccoli vasi (capillari e arteriole di organi vari: ne sono esempi la granulomatosi con poliangioite, un tempo detta granulomatosi di Wegener, o la porpora di Henoch-Schönlein). Ogni tipo ha le sue peculiarità, ma in generale le vasculiti condividono alcuni meccanismi e spesso anche sintomi sistemici simili dovuti all’infiammazione diffusa.

Le manifestazioni cliniche delle vasculiti possono essere molto diverse a seconda dell’organo interessato e della grandezza dei vasi coinvolti. Tuttavia, ci sono segni generali che spesso compaiono: i pazienti con vasculite attiva presentano frequentemente sintomi sistemici come febbre persistente o febbricole, stanchezza marcata, perdita di appetito e calo di peso, dolori muscolari e articolari diffusi, sudorazioni notturne. Questi sintomi aspecifici riflettono lo stato infiammatorio cronico nel corpo. Poi si aggiungono i sintomi d’organo specifici: se la vasculite colpisce la pelle, si possono osservare sfoghi cutanei come porpora (macchioline rosse-violacee soprattutto sulle gambe dovute a microemorragie da capillari infiammati), noduli sottopelle dolenti, orticaria persistente o ulcere cutanee. Se colpisce il rene, può causare glomerulonefrite (con sangue nelle urine, ipertensione e insufficienza renale); se colpisce i polmoni, può dare sanguinamenti alveolari con tosse con sangue e difficoltà respiratoria.

Una vasculite dei vasi del cervello può manifestarsi con sintomi neurologici come mal di testa intenso, confusione, disturbi della vista o addirittura ictus in pazienti giovani. Una vasculite che coinvolga le coronarie o le arterie cardiache può causare dolore toracico e infarto. Nella poliarterite nodosa, classicamente, l’infiammazione delle arterie mesenteriche provoca forti dolori addominali post-prandiali e rischio di infarti intestinali; quella dei vasi dei nervi periferici può dare neuropatie (ad esempio piede cadente per lesione del nervo peroneale). Insomma, la vasculite è un camaleonte: può sembrare inizialmente una semplice sindrome febbrile e poi rivelarsi con sintomi a carico di uno o più organi.

Dal punto di vista diagnostico, sospettare una vasculite non è sempre immediato proprio per la varietà di presentazioni. Di solito, di fronte a sintomi sistemici inspiegati associati a segni d’organo (per esempio un rash porpurico con febbre e calo di peso, o una polmonite atipica con insufficienza renale), il medico esegue indagini di laboratorio che spesso mostrano marcatori infiammatori molto elevati (VES e PCR alte). Alcune vasculiti hanno anticorpi specifici nel sangue che aiutano nella diagnosi: ad esempio le vasculiti “ANCA-associate” mostrano anticorpi ANCA positivi (p-ANCA o c-ANCA) che suggeriscono granulomatosi con poliangioite, granulomatosi eosinofila con poliangioite o poliangioite microscopica. Spesso però la diagnosi definitiva richiede una biopsia del tessuto colpito, per evidenziare al microscopio l’infiammazione della parete vasale e i depositi immunitari. Ad esempio, una biopsia della pelle in una porpora vasculitica può confermare la vasculite leucocitoclastica; una biopsia del rene in una glomerulonefrite vasculitica è fondamentale per guidare la terapia.

Le vasculiti, specialmente quelle sistemiche di medio e grosso calibro, sono malattie serie che possono progredire rapidamente se non trattate. L’obiettivo delle terapie è spegnere l’infiammazione immunitaria che danneggia i vasi, evitando così che si verifichino danni irreparabili agli organi vitali (cervello, reni, polmoni, cuore) e prevenire disabilità o addirittura la morte del paziente.

La maggior parte delle vasculiti sistemiche viene trattata con farmaci immunosoppressori aggressivi. Nelle fasi iniziali si utilizza spesso il corticosteroide ad alte dosi (ad esempio prednisone o metilprednisolone), che è molto efficace nel ridurre rapidamente l’infiammazione vasale. A seconda del tipo di vasculite e della severità, si associa poi un altro immunosoppressore “di fondo” per raggiungere e mantenere la remissione: ad esempio la ciclofosfamide è stata a lungo il pilastro nelle vasculiti gravi (come la granulomatosi con poliangioite o la poliarterite nodosa) per indurre la remissione, spesso seguita poi da azatioprina o methotrexate per il mantenimento. Negli ultimi anni, terapie biologiche mirate hanno fatto il loro ingresso: ad esempio il rituximab (anticorpo anti-linfociti B) è efficace quanto la ciclofosfamide in alcune vasculiti ANCA-associate ed è ora usato frequentemente al suo posto. Nell’arterite a cellule giganti (arterite temporale), oltre al cortisone, di recente è stato introdotto il tocilizumab (anticorpo anti-interleuchina-6) per ridurre il fabbisogno di cortisone e mantenere la remissione. Per la malattia di Behçet (che è una vasculite variabile) si usano colchicina per le manifestazioni mucose, immunosoppressori come azatioprina o ciclofosfamide per quelle oculari, e biologici anti-TNF per le forme resistenti. Insomma, il trattamento va cucito su misura del tipo di vasculite.

È importante capire che di solito le vasculiti richiedono terapie prolungate (spesso alcuni anni) e controlli ravvicinati. In fase attiva, il paziente può dover assumere dosi massicce di cortisone che hanno effetti collaterali significativi (aumento di peso, ipertensione, rischio di diabete, osteoporosi, ecc.), ma che sono indispensabili per salvaguardare gli organi. Una volta ottenuta la remissione, si cerca di scalare gradualmente i farmaci, ma in molti casi è necessario mantenere un basso dosaggio di immunosoppressore per prevenire ricadute. Le vasculiti possono infatti comportarsi in modo recidivante-remittente: periodi in cui la malattia è spenta e il paziente sta bene, alternati a riattivazioni. Uno stretto monitoraggio clinico e laboratoristico è fondamentale, così come educare il paziente a segnalare subito qualunque nuovo sintomo sospetto.

Nonostante la gravità potenziale, oggi con le cure giuste molti pazienti con vasculite vivono a lungo e con un controllo soddisfacente della malattia. Ciò che fa la differenza è la diagnosi precoce – prendere la vasculite sul nascere, prima che causi danni irreversibili agli organi – e l’aggressività della terapia iniziale che deve spegnere l’infiammazione. Ad esempio, nell’arterite temporale una diagnosi tempestiva e l’avvio del cortisone impediscono che il paziente perda la vista (complicanza temibile se l’infiammazione occlude l’arteria dell’occhio); nelle vasculiti renali un trattamento rapido può evitare la dialisi; nelle vasculiti cerebrali può prevenire ictus devastanti. I medici reumatologi e immunologi oggi dispongono di molte armi farmacologiche e protocolli ben rodati per ogni tipo di vasculite.

Dal punto di vista del paziente, affrontare una vasculite significa spesso cambiare radicalmente la propria quotidianità per un periodo: ricoveri ospedalieri iniziali per gli accertamenti e i primi trattamenti, poi frequenti visite di controllo, esami del sangue periodici (sia per monitorare la malattia sia per tenere d’occhio gli eventuali effetti collaterali dei farmaci immunosoppressori). L’assunzione a lungo termine di cortisone e altri farmaci non è semplice: occorre seguire una dieta appropriata (povera di sale e zuccheri per mitigare gli effetti del cortisone, ricca di calcio e vitamina D per le ossa), fare attività fisica compatibile per evitare troppa perdita muscolare, e proteggersi dalle infezioni (gli immunosoppressori aumentano il rischio infettivo). Il supporto psicologico e familiare è importante, perché alcune vasculiti – specie se colpiscono in giovane età – possono essere vissute con ansia e paura (ad esempio la paura di avere ricadute, o la frustrazione di dover dipendere dai farmaci e dai medici).

La qualità di vita dei pazienti con vasculite varia molto: durante le fasi acute, i sintomi (dolore, affaticamento, febbre) e le terapie pesanti possono peggiorarla sensibilmente, e gli effetti collaterali (ad esempio aspetto “cushingoide” da cortisone, con volto gonfio, acne, ecc.) possono minare l’autostima. Tuttavia, quando si raggiunge la remissione, spesso il paziente può tornare a svolgere le proprie attività quotidiane, magari con qualche attenzione in più ma senza gravi limitazioni. Molte vasculiti, una volta domate, restano quiescenti per anni o decenni. Alcuni tipi (come la porpora di Henoch-Schönlein nei bambini) tendono addirittura a guarire definitivamente. In altri casi, è vero, la malattia cronicizza e richiede terapia continua, ma anche in queste situazioni con le giuste cure si può evitare la progressione e convivere con la malattia in modo quasi normale.